Piezīmes par geštaltterapiju psihiatriskajā praksē

Nikolajs Ščerbakovs, psihiatrs, geštaltterapeits.

Geštaltterapijā, kā vienā no eksistenciālās terapijas jomām, kā zināms, nav ieteicams pret klientiem izturēties ar vērtējošu attieksmi. Katrs cilvēks, pamatojoties uz geštaltterapijas filozofiju, ir unikāls, viņa dzīves modelis ir unikāls. Mēģinot klientus klasificēt, psihoterapeits neapzināti sāk uztvert savu klientu kā objektu un sāk pret viņu izturēties vairāk vai mazāk neiejūtīgi. Tā ir viena no būtiskākajām atšķirībām starp geštaltterapiju un klasisko (bioloģisko) psihiatriju – medicīnas jomu, kur garīgā aktivitāte joprojām tiek uzskatīta par bioķīmisko un fizikālo procesu atspoguļojumu. Tas ir, var secināt, ka geštaltterapija un psihiatrija ir nesaderīgi viens ar otru. Tomēr geštaltterapeiti nedzīvo un nestrādā vakuumā: viņiem ir jāstrādā daudznozaru komandā, kas izmanto psihiatrijā pieņemto garīgās attīstības traucējumu klasifikāciju un viņiem ir jāatrod kopīga valoda ar saviem kolēģiem. Saskaņā ar Harma Simensa teikto, “... geštaltterapeiti arvien vairāk apzinās, cik svarīgi ir sadarboties ar citām psihoterapijas skolām un iegūt vairāk zināšanu par pieredzi un stratēģijām, strādājot ar sarežģītiem klientiem.” Turpinot tēmu par geštaltterapeita darbu ar klientiem, kuriem ir smagi traucējumi, viņš saka: “... ir nepieciešams pietiekamas zināšanas par psihopatoloģijas būtību un integrēt tās geštaltterapeitiskajā pieejā ar robežpersonības klientiem. Tas nozīmē mūsu empātijas pieaugumu.”

Bet ir vēl viena konflikta puse, kas atspoguļo garīgos procesus kopumā – cilvēks pēc dabas nespēj atturēties no konceptu veidošanas par visu to, ko viņš redz, viņš novērtē pieredzi un piešķir tai zināmu nozīmi. Galu galā izrādās, ka atteikšanās no konceptualizācijas ir vēl vienu konceptualizācija! Frics Perls to labi apzinājās, un, lai gan viņš ar nicinājumu izturējās pret konceptuālisma “mēsliem” (vistu, govju un ziloņu), viņš nevarēja bez tās iztikt. Turklāt konceptualizācija ļauj gaidīt un paredzēt nākotnes parādības, tas arī ir “tagadne-nākotnes-vārdā”. Centīšos pamatot, kāpēc, piemēram, ir vajadzīga šāda veida konceptualizācija kā prognoze geštaltterapijas procesā psihiatriskajā klīnikā, riskējot izskatīties kā “geštalta ķeceris”.

Viens no galvenajiem faktoriem, kas nosaka prognozes svarīgumu, ir paredzēt kontaktu iespēju un īpatnības darbā ar klientu, kas cieš no smagiem traucējumiem, tas ļauj izturēties pret viņu vairāk līdzjūtīgi. Tā arī ģimenes dzīvē vecāki izturas pret saviem bērniem atšķirīgi, ja viņi uztver tos kā “mazus pieaugušos” vai kā bērnus ar noteiktiem ierobežojumiem un iespējām, kas atšķiras no pieaugušajiem. Protams, var izlikties, ka mums nav nekādas nostājas attiecībā pret bērniem un viņu uzvedību, bet tā vienalga turpinās pastāvēt, kaut arī netieši.

Tātad, es turpināšu terapeita prognozēšanas (gaidu) tēmu. Ja tiek izmantota analītiskā teorija, tad klienti ar izteiktiem personības traucējumiem, kam ir pirmspsihotisks raksturs (robežpersonības, mazākā mērā narcistisks) var tikt uzskatīti par iestrēgušiem 2-4 gadu vecumā, pirmsverbālajā attīstības stadijā. Geštaltterapeitiem šādu klientu stāvokli ir ērtāk un vieglāk aprakstīt, balstoties uz attīstības teoriju (Spagnolo-Lobb): viņu attīstība atrodas saplūšanas stadijā, tāpēc robežas nav izveidotas, notiekošie procesi ir arhaiski, nav daudz enerģijas. Mūsu turpmākajiem mērķiem būtu interesanti aplūkot mātes stāvokli. Viņai ne tikai jārūpējas par savu bērnu, bet arī jāveic formu veidojoša (geštaltu veidojoša) funkcija. Bērns, kurš nespēj noturēt sevī uzbudinājumu, nodod to savai mātei, un viņa piedod šim uzbudinājums bērnam pieņemamu formu. Tas ir labi zināms konteinēšanas koncepcija (W. Bion). Tādu pašu nostāju savā tematiskajā seminārā atspoguļoja J.M. Robins (2012, Francija). Es parādīšu viņa zīmējumu, kur viņš spilgti attēlo labas mātes funkciju.

Manuprāt, visas sastāvdaļas var tikt izskatītas geštaltterapijas paradigmā kā kontakta izpausmi, abi komunikācijas dalībnieki, gan bērns, gan māte, “iespaidojas” un gūst pieredzi. Es pievienotu vēl vienu kontakta funkciju, kas, manuprāt, ir ļoti svarīga gan reālās mātes un bērna attiecībās, gan terapijā-fantāzijā. Attīstības pirmsverbālajā stadijā jebkura bērna izpausme ir īpaši daudznozīmīga, mātei joprojām ir jācenšas uzminēt, ko nozīmē konkrētā uzvedība (piemēram, bērna raudāšana). Un šeit pieslēdzas viņas iztēle, intuīcija, kas atspoguļo izmaiņas laukā. Izmaiņas viņas pašsajūtā un uztverē nav nejaušas, laba māte ir precīzi noskaņojusies mijiedarboties ar savu bērnu. Viņa ir saplūsmē ar savu bērnu, taču šī apvienošanās no viņas puses joprojām ir atšķirīga, tajā ir formu veidojošas stratēģijas. Tātad māte piešķir nozīmi savai rīcībai.

Ja šos manus apsvērumus attiecināt uz terapiju ar klientiem ar nopietniem traucējumiem, tad nav grūti atrast daudz kopīga. Klients ir pamatīgi iestrēdzis savā attīstībā, viņu plosa terapijas pretrunas, viņam ir ļoti vajadzīgas attiecības un vienlaikus viņš noniecina, viņš pat mēģina “iznīcināt” savu psihoterapeitu, piemēram, izmantojot projektīvu identifikāciju. Un viņš turpina justies vientuļš un nespēj runāt par savu pieredzi (viņiem trūkst vārdu un nav piekļuves to avotiem: kā viens mans klients izteicās: “nav piekļuves šiem failiem”).

Labs terapeits strādās, lai maksimāli atbalstītu ar empātiju, viņš centīsies izveidot un nostiprināt klienta robežas. Bet geštaltterapeitam ir jākoncentrējas nevis uz figūru identificēšanu un eksperimentu, bet gan uz darbu ar savu fenomenoloģiju, kas atspoguļo šo klientu preverbālo, primitīvo un haotisko pieredzi. Un šeit ir grūti piekrist Sergejam Gingeram, kurš piedāvā tieši pretējo darbā ar psihiatrisko klīniku pacientiem. () Es uzskatu, ka darbā ar šādu kontingentu jāmaina geštaltterapijas metodes, jo geštaltterapijas teorija ir pietiekami bagāta un daudzveidīga, lai nodrošinātu metožu daudzveidību. Bieži vien tieši iztēle un fantāzija var būt pat vienīgās kontakta funkcijas, strādājot ar klientiem ar nopietniem traucējumiem. Lūk, piemērs:

Es nosaukšu savu klientu par Vladu, viņa ir 40 gadus veca. Bērnībā viņai bija daudz vilšanos – vecāku šķiršanās, diennakts bērnudārzs. Gan bērnībā, gan pusaudža / pieaugušā vecumā attiecības neizveidojās. Viņa vērsās pēc palīdzības, jo dzīve ir tukša, nekas nav interesants. Terapija ilgst pusotru gadu ar biežumu 2 reizes nedēļā. Sesijās viņa bieži ir izklaidīga, runā maz, neskatoties acīs, bieži saka, ka nesaprot, kāpēc nāk pie manis – terapija nepalīdz un viņu atkal un atkal pārņem bezpalīdzības un bezcerības sajūta: “Pēc sesijas es nevaru atgūties 2-3 dienas un vismaz kaut kā strādāt.” Bet viņa ne tikai turpina nākt, bet arī sūta ziņojumus uz manu tālruni ar saitēm uz rakstu, filmām, šķiet, mēģina veidot neformālu kontaktu. No paša terapijas sākuma viņa atsakās runāt par savu pagātni, atrunājoties ar parastām frāzēm. Mūsu terapijā diezgan ātri izveidojās intensīva pārnese – bieži, ierodoties uz sesiju, uz jautājumu “kā jūs jūtaties?” viņa atbild “ne izcili” un pēc tam vairs nesaka ne vārda. Sākotnēji man viņas uzvedība bija gandrīz nepanesama: tā mani kaitināja, raisīja dusmas, apjukumu “ko tad īšti vajag?”, vainas sajūta (“ko es daru nepareizi? Kā es varu atbalstīt?”), radās arī teorētiski jautājumi – vai šādu mijiedarbību var nosaukt par kontaktu, ko klients saņem šādās sesijās? Drīz es iemācījos atslābināties un ļāvos fantāzijām par to, kas notiek starp mums un sesijas beigās, 40-45 minūtes pēc sākuma, dalītos savā pieredzē. Tieši fantāzijas par klientes šausminošo vientulību un pamestību bjia tās, kas viņu aizkustināja. Mana pēdējā fantāzija ir tāda, ka mēs esam uz neapdzīvotas salas, pie palmas. Viņa lasa grāmatu, pagriezusies pret mani ar sānu, viņai interesē tas, ko es daru, un viņa paslepus skatās uz mani, turpinot izlikties, ka ir iegrimusi lasīšanā. Viņa nezina, kā mani uzrunāt, un viņa ir uz mani apvainojusies. Es stāvu un skatos uz horizontu, cenšos ieraudzīt glābšanas kuģi. Viņas aizvainojums izrādījās svarīga emocija, ko viņa apstiprināja. Mūsu terapija turpinās, un es nezinu, kā tā beigsies. Šajā stāstā es mēģināju atspoguļot ideju, ka fantāzija par neverbālo (vai jebkuru citu) uzvedību var sniegt vērtīgu materiālu par klientu un tādējādi būt terapeita kontakta funkcija, kas saplūsmē ar savu klientu tomēr ir tas, kam ir vairāk resursu un apzināšanās nekā klientam.

Terapija ar klientiem ar nopietniem traucējumiem rada ievērojamas grūtības jebkuram terapeitam. Geštaltterapijā nav pietiekami attīstīti principi, kā strādāt ar robežpersonības un narcistiskiem klientiem, bet ir skaidrs, ka tradicionālās metodes (amplifikācijas, disociatīvās metodes, konfrontācija) nevar tikt izmantotas, lai strādātu ar šo klientu kategoriju: viņu robežas ir tik vājas un nestabilas, ka spēcīgs satraukums uz kontakta robežas un ID funkcijas aktualizācija nepalielinās apzinātību, bet gan psihozi. Un, strādājot ar šiem klientiem, labāk ir turēties pie Nensijas Makviljamsas veiksmīgā metaforiskā ieteikuma: “Kal dzelzi, kamēr tā ir auksta.” Tādējādi, strādājot ar klientiem ar nopietniem traucējumiem, ir nepieciešama geštaltterapijas metožu modifikācija. Tā ir nepieciešama arī tāpēc, ka šiem klientiem terapijas procesa laikā vispār neizveidojas figūra vai arī šī figūra ir sašķelta (vai arī 2 vai vairāk figūras parādās vienlaicīgi – ambivalence kā disociatīva parādība). Tad kļūst neiespējams figūras veidošanās un attīstības process, nerodas saturs un forma. Neraugoties uz to, ka situācija bieži vien ir bezcerīga, iespējas tomēr ir. Un tās ir saistītas ar jaunu situāciju, jo “situācija pastiprina jaunas kontakta iespējas” (Jeļena Petrova, no privātās sarunas). Terapeita fantāzijas var uzskatīt par jaunām kontakta iespējām, kas atspoguļo klienta arhaisko fenomenoloģiju. Tālāk Jeļena Petrova saka: “Mēs zinām, ka daži procesi nevar sākties, ja tiem nav priekšnoteikumu, nav piedāvājuma vai nav uzaicinājuma. Terapeita māksla ir stāvokļa radīšana.”

Skaisti vārdi, ir grūti vēl kaut ko piebilst!